分享︱淺析電子病歷的質(zhì)量控制

一、 書寫過(guò)程中的質(zhì)量控制

      電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，顛覆了傳統(tǒng)的手工病歷書寫模式，同時(shí)也對(duì)醫(yī)政管理部門關(guān)于電子病歷書寫的質(zhì)量控制，提出了新的挑戰(zhàn)。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，容易出現(xiàn)大面積的復(fù)制粘貼，邏輯錯(cuò)誤，時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄不精確等問(wèn)題，因此需要實(shí)時(shí)、自動(dòng)、智能、全過(guò)程的對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，避免低級(jí)錯(cuò)誤的出現(xiàn)，進(jìn)一步提高電子病歷的書寫質(zhì)量。

1. 書寫時(shí)限的自動(dòng)提醒與自動(dòng)檢查

      某三甲醫(yī)院根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）文件要求，以及《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定，按照病歷內(nèi)容書寫的時(shí)限要求，做成實(shí)時(shí)提醒，只要醫(yī)師登陸電子病歷系統(tǒng)，就能在每個(gè)患者的書寫界面得到病程書寫時(shí)限的提示，使醫(yī)師能夠隨時(shí)了解病歷書寫的時(shí)限要求，避免超時(shí)完成電子病歷，造成不必要的糾紛。

       其中主要包括：

（1）入院記錄要在24小時(shí)內(nèi)完成；

（2）首次病程記錄要在入院8小時(shí)內(nèi)完成；

（3）一周要有2次主治醫(yī)師查房記錄，一次（副）主任醫(yī)師查房記錄；

（4）手術(shù)記錄要在手術(shù)完成24小時(shí)內(nèi)書寫；

（5）入院后首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限提醒；

（6）普通會(huì)診要在會(huì)診發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成等。

       同時(shí)醫(yī)師可以在病歷自查界面進(jìn)行病歷書寫時(shí)限的自檢，能夠按照自檢的評(píng)分分值進(jìn)行甲乙丙級(jí)病案的等級(jí)劃分，強(qiáng)化病歷書寫時(shí)限的重要性，提高病歷書寫時(shí)限的知曉程度，避免丙級(jí)病案的出現(xiàn)。 

2. 相同內(nèi)容的自動(dòng)提取

      在病歷書寫的過(guò)程中，有一些相同的內(nèi)容，需要在不同的病歷格式中進(jìn)行記錄，因此,部分內(nèi)容在不同的病歷記錄格式內(nèi)做成了自動(dòng)提取項(xiàng)目。

       如出院記錄內(nèi)的出院診斷、病案首頁(yè)內(nèi)的出院診斷均自動(dòng)從入院記錄內(nèi)的確定診斷及補(bǔ)充診斷提取，病案首頁(yè)可以調(diào)整診斷的順序；手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)記錄、術(shù)前討論記錄中的術(shù)前診斷要保持一致，均是自動(dòng)提取入院記錄的確定診斷；患者入院記錄的基本信息、年齡均是自動(dòng)提取入院時(shí)的登記信息；手術(shù)記錄中的手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師姓名均自動(dòng)從手術(shù)麻醉系統(tǒng)中提?。徊“甘醉?yè)內(nèi)的出院/死亡時(shí)間均是自動(dòng)提取移動(dòng)護(hù)理上記錄的出院/死亡時(shí)間；保證病歷內(nèi)容的前后一致性，避免低級(jí)錯(cuò)誤的出現(xiàn)。

二、 電子病歷系統(tǒng)內(nèi)的流程管理

      電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)的突出優(yōu)點(diǎn)是促使管理的范圍有了人工質(zhì)控難以達(dá)到的廣度和精細(xì)化程度，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，可以為管理、決策提供依據(jù)。因此，利用電子病歷系統(tǒng)，進(jìn)行流程管理的監(jiān)控，可以進(jìn)一步提高醫(yī)療安全質(zhì)量，保證醫(yī)療活動(dòng)的順暢運(yùn)行，提高臨床醫(yī)務(wù)人員的工作效率。 

1.會(huì)診流程管理

      在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)及進(jìn)行會(huì)診流程的管理設(shè)計(jì)：

（1）會(huì)診申請(qǐng)與記錄單的格式按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行統(tǒng)一的制定；

（2）會(huì)診申請(qǐng)單有空項(xiàng)狀態(tài)就不能發(fā)送；

（3）發(fā)出會(huì)診的科室必須由主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)證后才能發(fā)出；

（4）接收會(huì)診的醫(yī)師可以在線查看會(huì)診患者的病歷，做到提前了解患者病情；

（5）會(huì)診醫(yī)師需要達(dá)到發(fā)出會(huì)診的科室查看患者，并由發(fā)出會(huì)診的醫(yī)師確認(rèn)簽到后才能書寫病歷，避免不看患者即書寫病歷的情況出現(xiàn)。

       這一流程管理可以提高臨床醫(yī)師的工作效率，同時(shí)為管理者提供了大量對(duì)于會(huì)診管理的精確數(shù)據(jù)，并且能夠及時(shí)反饋到科室，大大提高了醫(yī)院會(huì)診管理的水平。 

2. 危重/特殊患者流程管理

      在電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行危重/特殊患者報(bào)告管理流程設(shè)計(jì)：

（1）在電子病歷書寫界面設(shè)置直觀的上報(bào)模塊；

（2）醫(yī)師可以在患者的界面進(jìn)行上報(bào)內(nèi)容的書寫，診療意見(jiàn)和化驗(yàn)結(jié)果可以直接粘貼，避免了醫(yī)師的重復(fù)書寫；

（3）書寫后的報(bào)告，科室主任電子簽章確認(rèn)后直接提交；

（4）醫(yī)務(wù)處質(zhì)控人員可以在醫(yī)務(wù)處的管理界面隨時(shí)查看科室上報(bào)的信息，對(duì)重點(diǎn)患者及時(shí)干預(yù)，提高患者的醫(yī)療安全。

       應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)內(nèi)的流程管理，能夠簡(jiǎn)化以往醫(yī)師還要將紙質(zhì)版本上報(bào)到醫(yī)務(wù)處的流程，并且能夠使醫(yī)政部門實(shí)時(shí)直觀了解需要重點(diǎn)關(guān)注的患者的相關(guān)信息，能夠更加有針對(duì)性的進(jìn)行管理。

3. 住院時(shí)間大于30天患者流程管理

      住院時(shí)間大于30天的患者是醫(yī)政部門關(guān)注的重點(diǎn)對(duì)象。有必要在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行流程管理設(shè)計(jì)：

（1）患者住院時(shí)間只要大于30天，系統(tǒng)即自動(dòng)彈出住院時(shí)間大于30天患者報(bào)告單，要求科室必須書面并提交，保證科室不會(huì)漏報(bào)；

（2）在報(bào)告單內(nèi)容中進(jìn)行設(shè)計(jì)，包括單獨(dú)列出住院時(shí)間長(zhǎng)的原因，下一步需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題，使質(zhì)控人員能夠迅速發(fā)現(xiàn)需要關(guān)注的問(wèn)題；

（3）其余上報(bào)流程同危重/特殊患者的報(bào)告流程。

      住院時(shí)間大于30天患者的流程管理，能夠加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)控與改進(jìn)，進(jìn)一步提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。

三、 電子病歷質(zhì)控三級(jí)管理

      應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)后，能夠規(guī)范病歷書寫的時(shí)限、病歷格式標(biāo)準(zhǔn)化，并且能夠大大提高臨床病歷書寫的效率。但是隨之而來(lái)的也會(huì)有病歷書寫內(nèi)容大量復(fù)制粘貼、三級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)雷同等缺點(diǎn)，所以需要進(jìn)一步加強(qiáng)電子病歷質(zhì)控的管理，從而提高電子病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。

1.科室自身質(zhì)控監(jiān)管

      積極為科室進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)師對(duì)病案，提高醫(yī)師對(duì)病歷書寫基本規(guī)范的認(rèn)識(shí)，同時(shí)將病歷書寫基本規(guī)范的內(nèi)容放在電子病歷系統(tǒng)的知識(shí)庫(kù)內(nèi)，便于醫(yī)師及時(shí)查看學(xué)習(xí)。同時(shí)要求每個(gè)科室每個(gè)病區(qū)設(shè)置一名質(zhì)控醫(yī)師，負(fù)責(zé)科室日常病歷的質(zhì)控工作，出院病案必須經(jīng)過(guò)質(zhì)控醫(yī)師檢查合格后才能進(jìn)行出院操作，同時(shí)質(zhì)控醫(yī)師可以對(duì)出院前的病歷進(jìn)行科室質(zhì)控自評(píng)，包括客觀分值和對(duì)內(nèi)容主觀判斷分值，不合格者要求住院醫(yī)師修改完善后方可出院。同時(shí)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控人員可以統(tǒng)計(jì)各個(gè)病區(qū)科室的質(zhì)控工作情況，將質(zhì)控責(zé)任落實(shí)到人。

2. 運(yùn)行病歷監(jiān)管

      登陸醫(yī)務(wù)處電子病歷賬戶，可以隨機(jī)檢查任何一份運(yùn)行病歷，質(zhì)控人員按照病歷書寫規(guī)范的要求,在線檢查科室書寫的病歷情況，同時(shí)還需要查看病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。其中包括對(duì)于醫(yī)院規(guī)章制度，尤其是醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度等。也包括醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，如危急值的病程記錄時(shí)間與處置內(nèi)容，輸血的記錄等。醫(yī)務(wù)處每個(gè)月將檢查的病案進(jìn)行打分，并將問(wèn)題匯總，由電子病歷系統(tǒng)發(fā)回科室，并要求科室進(jìn)行整改，將回復(fù)的措施在線反饋至醫(yī)務(wù)處，提高了病案監(jiān)管的效率，并保證了病歷內(nèi)容的內(nèi)涵質(zhì)量。

3.病案委員會(huì)全面監(jiān)管

      醫(yī)院病案委員會(huì)負(fù)責(zé)制定電子病歷系統(tǒng)的書寫規(guī)則以及醫(yī)院電子病歷書寫問(wèn)題的解決方案，終末病案的全面檢查等。病案委員會(huì)每個(gè)季度對(duì)每個(gè)科室均要檢查至少兩份出院病案，其中包括一份死亡病案，另一份抽取住院時(shí)間＞7天的病案進(jìn)行檢查。病案委員會(huì)專家均是醫(yī)院遴選出來(lái)的業(yè)務(wù)骨干，認(rèn)真對(duì)每份病歷內(nèi)容進(jìn)行檢查，包括三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)涵質(zhì)量、病程記錄的專業(yè)性、病案的完整性等方面，加強(qiáng)了對(duì)于病案內(nèi)涵質(zhì)量的把控，病案委員會(huì)檢查以最后出院紙質(zhì)病案為準(zhǔn)，是對(duì)電子病歷系統(tǒng)監(jiān)管的有益補(bǔ)充。檢查后為科室病案質(zhì)量進(jìn)行打分，對(duì)乙級(jí)丙級(jí)病案進(jìn)行處罰，提高科室對(duì)于病歷書寫的重視程度。

      信息化建設(shè)是醫(yī)院精細(xì)化、現(xiàn)代化管理的必經(jīng)之路，在應(yīng)用信息系統(tǒng)更好的服務(wù)于臨床與管理的同時(shí)，醫(yī)院的管理人員也要注意與時(shí)俱進(jìn)，提高信息化管理的理念。醫(yī)院在進(jìn)行過(guò)程管理的同時(shí)，也應(yīng)注重醫(yī)療流程的合理性，使電子病歷系統(tǒng)流程合理化，更好地為臨床服務(wù)。

       如何優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)是一個(gè)需要不斷探索的過(guò)程，在實(shí)際操作過(guò)程中，必須要加強(qiáng)管理監(jiān)控，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為；電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控功能需要不斷完善，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量全覆蓋、實(shí)時(shí)、不間斷、有效的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與管理；同時(shí)，各部門之間應(yīng)相互協(xié)調(diào)配合，共同做好電子病歷質(zhì)量控制工作，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。